Nuestros estándares de calidad para nuestros miembros de Kansas

Su salud es importante para nosotros. 

Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al

• Disponer de programas y servicios para garantizarle un cuidado médico de calidad.
• Apoyar a las embarazadas y a los nuevos padres con herramientas e información.
• Encontrar programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita.
  
• Organizar eventos para ayudarle a aprender a sacar el máximo partido a su plan.
• Acatar las normas estatales y federales.
• Revisar nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer mejor cuidado.

Conozca más sobre la Administración de la Calidad

¿Tiene preguntas sobre nuestro programa de Administración de la Calidad? Llámenos. Podemos hablarle sobre lo siguiente: 

• Qué es la Administración de la Calidad 
  
• Cómo lo estmos haciendo y cuáles son nuestros objetivos 
  
• Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad. Llame a Servicios para Miembros al 833-838-2593 (TTY 711).

Le ofrecemos cuidado médico de calidad en Kansas. 

¿Sabía que Healthy Blue es un plan médico acreditado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) en Kansas? Esto significa que estamos comprometidos con el cuidado médico de calidad y con mantener a los miembros saludables.

Coordinación de cuidados médicos: cómo manejar todas las variables

Como miembro de Healthy Blue, ofrecemos varios servicios diferentes. Su coordinador de cuidados médicos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de cuidado. Es posible que ya esté trabajando con un coordinador de cuidados médicos y conozca cómo ponerse en contacto con él. 

Si cree que necesita servicios de coordinación de cuidados médicos o si necesita ayuda para comunicarse con su coordinador de cuidados médicos, llámenos al 833‑838‑2593 (TTY 711). 

Nuestros coordinadores de cuidados médicos también pueden llamar si: 

• Usted o su médico consideran que la coordinación de cuidados médicos le podría ayudar. 
  
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores. 
  
• Visitará a menudo a la sala de emergencias (ER) para recibir atención que no es de emergencia y que su proveedor podría proporcionarle. 
  
• Llama a la Línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas, y necesita mayor seguimiento para cuidado médico continu. 
  
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda. 
  
• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores. 
  

Su coordinador de cuidados médicos también puede ayudarle con lo siguiente: 

• Implementar servicios médicos. 
• Obtener referidos y autorizaciones previas (aprobaciones). 
• Revisar su plan de cuidado

Si lo llamamos, un coordinador de cuidados médicos: 

• Siempre se identificará con su nombre, título y cargo en Healthy Blue. 
  
• Le informará lo que ofrecemos. 
  
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida. 
  

Cómo tomamos decisiones sobre el cuidado médico y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado médico y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM). 

Nuestro programa de UM: 

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios. 
  
• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros. 
  

Nuestro programa de Administración de la Utilización no: 

• Les pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen el cuidado
  
• Impide que ciertas personas reciban servicios. 
  
• Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle cuidado médico

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización 

Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Este requisito quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Healthy Blue que apruebe los servicios que desea que usted reciba.  

Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes: 

• Atención de emergencia 
  
• Planificar el cuidado de seguimiento después de una hospitalización 
  
• Cuidado médico y  conductual de rutina 
  
• Exámenes físicos y visitas de atención de urgencia 
  

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación previa. El equipo decide si: 

• El servicio es médicamente necesario 
  
• El servicio está incluido en sus beneficios de Healthy Blue 

¿Qué debo hacer si Healthy Blue no ha aprobado mi solicitud?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo sus servicios que cumplen las siguientes condiciones: 

• No están aprobados. 
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó. 
  

Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. 

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación? 

Llame a Servicios para miembros al 833-838-2593 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de cuidados médicos pueden ayudar a responder sus preguntas. 

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.

Guías de práctica clínica

Las Normas de Práctica Clínica son reglas que brindan a los proveedores de nuestra red formas de tratar problemas de salud que están aprobadas por nuestro Comité Asesor Médico y las Guías Estatales. 

Si desea obtener una copia de nuestras Normas de Práctica Clínica:  

• Llame a Servicios para Miembros al 833-838-2593 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del centro, o 
  
• Visite el sitio web del proveedor de  Healthy Blue. 

Nuevas tecnologías en medicamentos y cuidado médico

Para asegurarnos de que estamos utilizando los últimos tratamientos y equipos médicos aprobados por la FDA para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan lo último en:

• Tratamientos y servicios médicos
  
• Tratamientos y servicios de salud conductual 
  
• Medicamentos 
  
• Equipo 
  

También revisan las investigaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran lo siguiente: 

• Si los cambios son seguros y útiles. 
  
• Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy. 
  

Este trabajo se realiza para ayudar a KanCare a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico 

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Su manual del miembro contiene información sobre lo siguiente:  

• Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable. 
  
• Cuidado médico preventivo para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios médicos regulares y preventivos. 
  
• Beneficios y acceso al cuidado: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener cuidado médico. 
  
• Ayuda con el idioma: conozca cómo recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa. 
  
• Coordinación de cuidados médicos: conozca cómo un coordinador de cuidados médicos puede ayudarle a obtener cuidado médico para los problemas de salud. 
  
• Derechos y obligaciones de los miembros: conozca cuáles son sus derechos y obligaciones. 
  
• Aviso de Prácticas de Privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada. 
  
• Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio. 
  
• Directiva anticipada: conozca más sobre su derecho a utilizar una directiva anticipada (testamento vital). Puede ponerse en contacto con su proveedor para obtener formularios de directivas anticipadas y más información. 

Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos de abuso de sustancias) 

Si usted o un familiar necesita ayuda con problemas de salud conductual, llame a Servicios para Miembros de Healthy Blue al 833‑838‑2593 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del centro. Le ayudaremos a encontrar un proveedor de salud conductual que pueda asistirle con sus necesidades.  

También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar cuidado médico o consultando el Directorio de proveedores (próximamente). No necesita ser referido por su proveedor de atención primaria (PCP) para visitar a un proveedor de salud conductual. 

Sus beneficios incluyen servicios médicamente necesarios, tales como: 

• Servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados 
  
• Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios 
  
• Hospitalización parcial 
  
• Servicios de rehabilitación y tratamiento. 
  

Consulte su manual del miembro para conocer más sobre sus beneficios.  

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su proveedor de salud conductual debe pedir la aprobación de Healthy Blue antes de recibir cuidado.  

Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, visite nuestra página Referidos y aprobaciones previas o consulte su manual del miembro. 

También puede ponerse en contacto con Servicios para Miembros llamando al 833‑838‑2593 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p.m., hora del centro. 

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad

El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad (en inglés) se encuentra en su manual del miembro, así como en línea. Chat en vivo para que hable con un representante y le informe si desea que se le envíe por correo una copia del Aviso de prácticas de privacidad.